Τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα;

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια αυτοάνοση πάθηση η οποία έχει σαν κύριο χαρακτηριστικό την προσβολή των περιφερικών αρθρώσεων. Προσβάλλονται συνήθως οι αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών με συμμετρικό τρόπο.

Προκαλείται πόνος και πρήξιμο που είναι τα χαρακτηριστικά μιας φλεγμονής, η οποία σταδιακά πιθανόν να οδηγήσει στην καταστροφή της άρθρωσης, προκαλώντας λειτουργικά και αισθητικά προβλήματα. 

Στην ασθένεια αυτή ο οργανισμός, επιτίθεται με το ανοσολογικό του σύστημα εναντίον των αρθρώσεων του για άγνωστο λόγο.

Σταδιακά ο αρθρικός υμένας, ο χόνδρος, τα οστά και οι σύνδεσμοι που αποτελούν την άρθρωση φθείρονται προκαλώντας παραμόρφωση της άρθρωσης, με κίνδυνο την εγκατάσταση μόνιμης αναπηρίας.

Η ασθένεια πλήττει περίπου το 1% του πληθυσμού.Οι γυναίκες προσβάλλονται 2 με 3 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά συνήθως εκδηλώνεται μεταξύ 25 και 50 ετών. 

Η ασθένεια μπορεί να πάρει διάφορες μορφές. Σε μερικούς ασθενείς είναι δυνατόν να υποχωρήσει από μόνη της. Στο 75% των ασθενών η θεραπεία είναι αποτελεσματική με ανακούφιση από τα συμπτώματα. Το 10% των ασθενών καταλήγει με μια χρόνια μορφή αναπηρίας.

Ποια είναι τα σημεία και τα συμπτώματα της ασθένειας;

Η κλινική εικόνα έχει συνήθως τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

1. Στις περισσότερες περιπτώσεις αρχίζει προοδευτικά επηρεάζοντας διάφορες αρθρώσεις. Σπανιότερα, αρχίζει απότομα με οξύ τρόπο επηρεάζοντας ταυτόχρονα πολλές αρθρώσεις
    
2. Οι αρθρώσεις επηρεάζονται με συμμετρικό τρόπο. Όταν επηρεαστεί μια άρθρωση στη μια μεριά του σώματος, επηρεάζεται και η αντίστοιχη άρθρωση στην άλλη μεριά του σώματος
    
3. Αρχικά, επηρεάζονται κυρίως οι μικρές αρθρώσεις: Στα χέρια και στα πόδια, στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών, στους καρπούς, στους αγκώνες και στους αστράγαλους
    
4. Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται παρουσιάζουν πόνο και δυσκαμψία (ιδιαίτερα το πρωί μετά από το ξύπνημα). Χαρακτηρίζονται από μια έντονη φλεγμονή με πρήξιμο, μείωση της λειτουργικότητας και της κινητικότητας της άρθρωσης
    
5. Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται μεγεθύνονται και παρουσιάζουν παραμόρφωση και αγκύλωση. Μπορούν να μένουν ακίνητες σε μια θέση και να μην είναι δυνατόν να ανοίξουν πλήρως. Τα δάκτυλα του χεριού έχουν τη χαρακτηριστική κλίση προς τα έξω, προς τη μεριά του μικρού δάκτυλου. Η παραμόρφωση αυτή μετακινεί τους τένοντες των δακτύλων, δημιουργώντας έτσι επιπρόσθετα προβλήματα
    
6. Σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα: Οι καρποί των χεριών μπορούν να παρουσιάσουν πρήξιμο, που με τη σειρά του δυνατόν να προκαλέσει το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα
    
7. Οζίδια κάτω από το δέρμα: Σε 30% με 40% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δημιουργούνται σκληρά οζίδια κοντά στις αρθρώσεις που πάσχουν
    
8. Δημιουργία κυστών πίσω από τα γόνατα: Στις περιπτώσεις που έχουν προσβληθεί τα γόνατα είναι δυνατόν να δημιουργηθούν κύστες. Εάν αυτές πάθουν ρήξη προκαλούν πόνο και πρήξιμο των ποδιών.

Οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορούν να εκδηλώσουν και άλλα συμπτώματα ή σημεία λόγω του ότι προσβάλλονται άλλα όργανα εκτός από τις αρθρώσεις.

Οι πιο συχνές μη αρθριτικές εκδηλώσεις της ασθένειας περιλαμβάνουν:

1. Κούραση και αδυναμία
    
2. Πυρετό χαμηλού βαθμού
    
3. Πλευρίτιδα
    
4. Περικαρδίτιδα
    
5. Φλεγμονή στα μάτια (σκληρίτιδα, επισκληρίτιδα)
    
6. Διόγκωση λεμφαδένων
    
7. Νευροπάθειες
    
8. Αγγειίτιδα με έλκη στα πόδια
    
9. Σύνδρομο Sjogren (ατροφικές αλλοιώσεις των δακρυγόνων και σιαλογόνων αδένων με ξηρότητα στα μάτια και στο στόμα που συνοδεύεται από ρευματοειδή αρθρίτιδα)
    
10. Σύνδρομο Felty (σπληνομεγαλία, λευκοπενία και ρευματοειδής αρθρίτιδα).
     

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Υπάρχουν πολλές ασθένειες που μπορούν να μιμηθούν την κλινική εικόνα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Έχουν καθορισθεί ορισμένα κριτήρια που βοηθούν στην αναγνώριση της πάθησης σε ένα ασθενή:

Ένα άτομο το οποίο έχει τέσσερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι πολύ πιθανόν ότι πάσχει από ρευματοειδή αρθρίτιδα:

1. Πρωινή δυσκαμψία αρθρώσεων η οποία διαρκεί για περισσότερο από μια ώρα, για μια χρονική περίοδο μεγαλύτερη από 6 εβδομάδες
    
2. Αρθρίτιδα με φλεγμονή σε 3 ή περισσότερες αρθρώσεις για τουλάχιστον 6 εβδομάδες
    
3. Αρθρίτιδα στο χέρι, στον καρπό ή στις αρθρώσεις των δακτύλων για τουλάχιστο 6 εβδομάδες
    
4. Παρουσία μέσα στο αίμα του ρευματοειδούς παράγοντα
    
5. Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων στις ακτινογραφίες.

Οι παθήσεις που μπορούν να μιμηθούν τη ρευματοειδή αρθρίτιδα περιλαμβάνουν τον οξύ ρευματικό πυρετό, τη γονοκοκκική αρθρίτιδα, την ασθένεια του Lyme, την αρθρίτιδα της ψωρίασης, την  αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, την ποδάγρα (ουρική αρθρίτιδα), ψευδο-ουρική αρθρίτιδα, το σύνδρομο Reiter και την οστεοαρθρίτιδα.

Οι συμπληρωματικές εξετάσεις που μπορούν να γίνουν και να συμβάλουν στην ορθή διάγνωση είναι:

1. Γενική αίματος: Μπορεί να δείξει αυξημένα αιμοπετάλια, αναιμία, φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια ή λευκοπενία όταν υπάρχει το σύνδρομο Felty
    
2. Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων, CRP, ινοδογόνο, γ-σφαιρίνες: Αυξάνονται λόγω φλεγμονής
    
3. Ρευματοειδής παράγοντας: Υπάρχει στο 70% των ασθενών. Πρόκειται για αυτοάνοσα αντισώματα, τα οποία δρουν εναντίον των ανοσοσφαιρινών. Συνήθως όσο πιο ψηλός είναι ο παράγοντας αυτός στον ορρό των ασθενών, τόσο πιο δύσκολη είναι και η διάγνωση. Τα επίπεδά του μειώνονται όταν η ασθένεια υποχωρεί
    
4. Εξέταση του υγρού που συλλέγεται μέσα στην άρθρωση
    
5. Βιοψία
    
6. Ακτινογραφία των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί: Μπορεί να δείξει χαρακτηριστικές αλλοιώσεις όπως διαβρώσεις των οστών, οίδημα μαλακών μορίων, στενώσεις των διαστημάτων μεταξύ των αρθρώσεων,  οστεοπορωτικές αλλαγές.

Θεραπεία

Η θεραπεία έχει σαν στόχο την καταπολέμηση της φλεγμονής, την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο, τη διατήρηση της κινητικότητας και λειτουργικότητας των αρθρώσεων και την αποφυγή των παραμορφώσεων τους.

Η θεραπευτική προσέγγιση αρχίζει με τα λιγότερο επιθετικά μέτρα και προχωρεί σε περισσότερο δραστικές παρεμβάσεις εάν καταστεί αναγκαίο.

Η πρώτη και βασική προσέγγιση είναι η ξεκούραση των αρθρώσεων. Η χρήση των προσβεβλημένων αρθρώσεων επιδεινώνει τη φλεγμονή.

Οι περίοδοι ξεκούρασης βελτιώνουν την κατάσταση.

Οι νάρθηκες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ακινητοποιηθεί μια άρθρωση και να ξεκουραστεί.

Χρειάζεται όμως μια κινητοποίηση με ήπιες ασκήσεις με τη βοήθεια φυσιοθεραπευτή, για να αποφευχθούν οι ακαμψίες των μυών και να διατηρηθεί η κινητικότητα και η μυϊκή δύναμη. Το κολύμπι και τα ζεστά υδατόλουτρα μπορούν να βοηθήσουν. Η εκτέλεση ασκήσεων μέσα στο νερό βελτιώνει την κατάσταση.

Η καλή διατροφή βοηθά. Τα φαγητά που είναι πλούσια σε λιπαρές ουσίες από τα ψάρια και τα φυτά αλλά φτωχά σε κόκκινο κρέας, μπορούν να βοηθήσουν διότι μειώνουν σε μικρό βαθμό τη φλεγμονή.

Είναι σημαντικό ο ασθενής και η οικογένειά του να τύχουν μιας καλής επεξήγησης και εκπαίδευσης από την ομάδα των ειδικών που θα αναλάβουν τη φροντίδα του.

Η φροντίδα περιλαμβάνει πολλά στοιχεία, είναι μακροχρόνια, πρέπει να είναι συστηματική και γι' αυτό η συνεργασία και ενημέρωση του ασθενούς και της οικογένειας του είναι πρωταρχικής σημασίας για την επιτυχία της θεραπευτικής προσέγγισης. 

Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες φαρμάκων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη ρευματοειδή αρθρίτιδα:

1. Τα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα

Τα φάρμακα αυτά περιλαμβάνουν την ασπιρίνη, το ibuprofen και το diclofenac που είναι μεταξύ αυτών που χρησιμοποιούνται το συχνότερο.

Μειώνουν το οίδημα των προσβεβλημένων αρθρώσεων και ανακουφίζουν τον πόνο.

Τα φάρμακα αυτά και ιδιαίτερα η ασπιρίνη μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές στο στομάχι. Υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας αιμορραγίας και έλκους στο στομάχι. Η λήψη των φάρμακων αυτών μαζί με το φαγητό είναι δυνατόν να περιορίσει τον κίνδυνο των γαστρενετερικών διαταραχών χωρίς όμως να τον απομακρύνει εντελώς.

Η αίσθηση θορύβων στα αυτιά είναι ένα σημείο τοξικότητας της ασπιρίνης που δείχνει ότι ο ασθενής παίρνει υπερβολικά ψηλές δόσεις ασπιρίνης.

Οι πονοκέφαλοι, η σύγχυση, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης και η προσβολή της νεφρικής λειτουργίας περιλαμβάνονται μέσα στις ανεπιθύμητες επιδράσεις που μπορούν να προκληθούν από τα φάρμακα αυτά.

2. Τα φάρμακα αργής δράσης

Τα φάρμακα αυτά έχουν την δυνατότητα να τροποποιήσουν την πορεία της νόσου αλλά χρειάζονται πολλούς μήνες για να το επιτύχουν.

Χρησιμοποιούνται σε περίπτωση που η πρώτη κατηγορία των φαρμάκων δεν είναι αποτελεσματική μετά από 2 έως 3 μήνες θεραπείας.

Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής περιλαμβάνουν τα άλατα του χρυσού, την πενικιλλαμίνη, την υδροξυχλωροκίνη και τη σουλφασαλαζίνη.

Τα φάρμακα αυτά πρέπει να δίνονται κάτω από στενή ιατρική επίβλεψη. Μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές στο γαστρενετερικό σύστημα, στο συκώτι, δερματικά εξανθήματα, φαγούρα, μείωση των στοιχείων του αίματος με ανεπάρκεια του μυελού των οστών και νεφρικά προβλήματα.

3. Τα κορτικοειδή

Τα κορτικοειδή έχουν τη δυνατότητα να μειώσουν ουσιαστικά τη φλεγμονή στον οργανισμό.

Είναι αποτελεσματικά μετά την αρχική χορήγησή τους για μικρά χρονικά διαστήματα. Με τη πάροδο του χρόνου η αποτελεσματικότητά τους μειώνεται.

Παράλληλα τα κορτικοειδή έχουν πολλές ανεπιθύμητες δράσεις, ιδιαίτερα κατά τη μακροχρόνια χρήση τους.

Το δέρμα λεπτύνεται και προκαλούνται χαρακτηριστικές μόνιμες ραβδώσεις. Ο ασθενής αρχίζει να παίρνει βάρος λόγω υπερφαγίας. Υπάρχει κίνδυνος οστεοπόρωσης, ψηλής πίεσης και ψηλής γλυκόζης στο αίμα με πιθανότητα εκδήλωσης διαβήτη.

Τα φάρμακα αυτά μπορεί να χρησιμοποιηθούν για μικρά χρονικά διαστήματα, σε περιπτώσεις έξαρσης της ασθένειας.

Λόγω των γνωστών επιπλοκών των κορτικοειδών γίνεται προσπάθεια να χρησιμοποιούνται στην ελάχιστη αναγκαία δόση.

Επιπρόσθετα τα κορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ένεση μέσα στην άρθρωση που πάσχει. Βραχυπρόθεσμα οι ενέσεις αυτές ανακουφίζουν. Όμως μακροπρόθεσμα συντείνουν στην καταστροφή της άρθρωσης, ιδιαίτερα στα άτομα που λαμβάνουν συχνά τέτοιες ενέσεις.

4. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει τη μεθοτρεξάτη, την αζαθειοπρίνη, την κυκλοφοσφαμίδη και την κυκλοσπορίνη.

Καταστέλλουν τη φλεγμονή και μειώνουν την ανάγκη για τα κορτικοειδή φάρμακα.

Τα φάρμακα αυτά έχουν ψηλή τοξικότητα. Μπορούν να επηρεάσουν το συκώτι, το μυελό των οστών και να προκαλέσουν μείωση της παραγωγής των στοιχείων του αίματος όπως τα λευκά αιμοσφαίρια, τα ερυθρά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια. Ταυτόχρονα δημιουργείται και αυξημένος κίνδυνος μολύνσεων.

Η κυκλοφοσφαμίδη και η αζαθειοπρίνη αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου. Η κυκλοφοσφαμίδη μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία από την ουροδόχο κύστη.

Από τα φάρμακα αυτά, η μεθοτρεξάτη είναι αυτή που χρησιμοποιείται το περισσότερο και με καλά αποτελέσματα.

Λαμβάνεται μία φορά την εβδομάδα από το στόμα και μπορεί να επιτύχει βελτίωση σχετικά γρήγορα (μέσα σε μερικές εβδομάδες).

Οι ασθενείς ανέχονται καλά τη θεραπεία με τη μεθοτρεξάτη. Χρειάζεται τακτική παρακολούθηση των ασθενών με έλεγχο της γενικής αίματος και των ηπατικών δοκιμασιών. Πρέπει να αποφεύγουν το αλκοόλ για να μην επιδεινώνουν την τοξικότητα στο συκώτι που έχει η μεθοτρεξάτη.

Η κυκλοσπορίνη, η οποία είναι ένα πολύ ισχυρό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο με δράση εναντίον των λεμφοκυττάρων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σοβαρές περιπτώσεις που τα άλλα φάρμακα είναι ανεπαρκή.

Σε σοβαρές περιπτώσεις που όλα τα άλλα μέτρα δεν μπόρεσαν να βοηθήσουν είναι δυνατόν να χρειάζεται να γίνει μια χειρουργική επέμβαση.

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν ανάλογα με την άρθρωση που έχει επηρεαστεί.

Μπορεί να γίνει υμενεκτομή (αφαίρεση αρθρικού υμένα), χειρουργική αντικατάσταση μιας άρθρωσης ή διόρθωση μιας παραμόρφωσης. 

Επίσης υπάρχουν ειδικά ορθοπεδικά βοηθήματα που μπορούν να εφαρμοστούν σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα για να βοηθούνται στην καθημερινή τους ζωή.